O que é plano de saúde?

O que é plano de saúde?

 

Trata-se de um serviço oferecido por operadoras de saúde e empresas privadas, com o objetivo de prestar assistência médica, hospitalar e ambulatorial, garantindo a cobertura dos custos através de contrato firmado com o beneficiário e/ou seus dependentes. Pela Constituição, a prestação de serviços de saúde à população é um dever do estado porém como este não tem condições de atender eficazmente toda a população, ele permite que a iniciativa privada ofereça esta prestação de serviços médicos, hospitalares e ambulatoriais de forma suplementar à assistência que ele deveria proporcionar à população. Este tipo de serviço é regulado pela lei nº 9.656 de 03.06.98 que dispõe sobre os serviços privados de assistência à saúde e também ao Código de Defesa do Consumidor.
 

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), vinculada ao Ministério da Saúde é a agência reguladora responsável pelos planos de saúde no Brasil. A ANS regulamenta, controla e fiscaliza este segmento do mercado para assegurar o interesse público em conformidade com a lei. No Brasil, existem muitas empresas operadoras de planos de saúde, milhares de médicos, dentistas e outros profissionais, hospitais, laboratórios e clínicas que atendem a milhões de consumidores que se utilizam de planos privados de assistência à saúde para realizar consultas, exames ou internações.
 

Como funciona o Plano de Saúde?

 

O beneficiário assina um contrato com a operadora escolhida e tem a opção de se inscrever em um plano da operadora. Com o início do pagamento das mensalidades, ele passa a ter a garantia da cobertura dos seus gastos com consultas, exames ou internações junto à rede credenciada daquela operadora de acordo com o plano escolhido. Algumas operadoras também dão a opção de se escolher profissionais ou instituições de saúde de sua preferência que não fazem parte da rede credenciada, porém neste caso, o pagamento deverá ser feito diretamente ao prestador de serviço e depois solicitado o reembolso à sua operadora mediante apresentação da documentação necessária, sempre respeitando as coberturas, limites e exclusões contratadas em seu plano de saúde.

 

Formas de contratação do plano de saúde

 

Existem algumas formas de se contratar planos de saúde e é importante saber esta distinção porque algumas regras mudam de acordo com o tipo de contratação.

 

• Individuais ou familiares são aqueles contratados diretamente com a empresa que comercializa planos de saúde;

 

• Coletivos empresariais são aqueles que prestam assistência aos funcionários da empresa contratante devido ao vínculo empregatício ou estatutário ou os coletivos por adesão, que são contratados por pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial, como conselhos, sindicatos e associações profissionais.

 

Tipos de Planos de Saúde

 

Existem vários tipos de planos de saúde.

Geralmente as operadoras oferecem combinações diferentes de planos por exemplo, plano ambulatorial + hospitalar com obstetrícia, plano ambulatorial + odontológico ou, ainda, plano hospitalar + odontológico. A seguir um breve resumo dos tipos oferecidos pelo mercado.

 

• Ambulatorial – prevê consultas em número ilimitado em consultório e ambulatório; exames complementares e outros procedimentos realizados em ambulatórios, consultórios e clínicas; atendimentos e procedimentos de urgência e emergência até as primeiras 12 horas; nos procedimentos especiais tem-se cobertura para hemodiálises e diálise peritonial, quimioterapia ambulatorial, radioterapia, hemoterapia ambulatorial; não cobre internações hospitalares.

 

• Hospitalar com obstetrícia – adiciona ao plano hospitalar a cobertura de consultas, exames e procedimentos relativos ao pré-natal, à assistência ao parto e ao recém-nascido, natural ou adotivo, durante os primeiros 30 dias de vida contados do nascimento ou adoção; garante também a inscrição do recém-nascido como dependente, isento do cumprimento de carência, desde que a sua inscrição ocorra no prazo máximo de 30 dias após o nascimento; incluem-se os mesmos exames do Plano Hospitalar, acrescentando-se os relativos ao pré-natal, parto e assistência ao bebê nos primeiros 30 dias de vida; como procedimentos especiais estarão incluídos os mesmos exames do Plano Hospitalar.

 

• Hospitalar sem obstetrícia – prevê cobertura de internações hospitalares com número ilimitado de diárias, inclusive em UTI, além de exames complementares, transfusões, quimioterapia, radioterapia, medicamentos anestésicos, taxa de sala nas cirurgias, materiais utilizados durante o período de internação; urgência e emergência que evoluírem para internação ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções; exames complementares realizados durante o período de internação hospitalar e procedimentos em hemodinâmica; nos procedimentos especiais incluídos estão hemodiálises e diálise peritonial, quimioterapia, radioterapia, com radiomoldagem, radioimplante e braquiterapia, hemoterapia, nutrição parenteral ou enteral, procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica, embolizações e radiologia intervencionista, fisioterapia; acompanhamento clínico pós-operatório de pacientes transplantados (rim e córnea); não cobre consultas e exames fora do período de internação.

 

• Referência – é a modalidade de plano mais completa, compreendendo assistência médico-hospitalar para todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos e os atendimentos de urgência e emergência. Tem-se a cobertura para realização de todos os exames e procedimentos especiais previstos nos planos ambulatorial e hospitalar.
 

Modalidades de Planos de Saúde

 

De acordo com as regras da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar as modalidades disponíveis par contratação de planos são as seguintes:
• Planos Coletivos por Adesão
• Planos Individuais e familiares
• Planos Empresariais PME - até 29 vidas
• Planos Corporativos - 30 vidas em diante

Dentro dos segmentos acima, as operadoras ainda podem tarifar os planos pelas categorias:
• Planos com coparticipação
• Planos sem coparticipação

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